申报单位

（盖章）

申报日期

年   月    日

项目名称（项目编号、立项文件号）

项目（课题）类别

□1.国家科技重大专项；□2.国家重点研发计划；□3.国家工程技术研究中心、国家重点实验室承担重大科研攻关任务；□4.省重点企业研究院补助项目；□5.其他                    

项目起始时间

年   月

计划验收时间

年    月

项目总经费概算

总预算：      万元，其中国家财政专项经费：     万元

承担项目（课题）

经费概算

经费预算：    万元，其中国家财政专项经费：     万元

项目（课题）经费到账情况（除划拨至子课题经费）

     万元

到账时间

年     月     日

项目（课题）经费支出明细（万元）

设备费

业务费

劳务费

管理费

绩效支出

其他费用

项目实现的

经济社会效益

（万元）

新增年销售

收入

年利润

年税金

新增就业（人）

成果产出数量

专利

标准

品牌、

商标

版权

软著权或新品种认定

发明专利

实用新型专利

国际

国家

行业

发表论文

人才引进与培养

一、申报单位、项目（课题）负责人信息

单位性质

信用代码

联系人

联系电话

邮  箱

详细地址

开户银行

银行账号

项

目

负

责

人

姓名

身份证号码

学历

职务/职称

从事专业

工作单位

联系电话

邮   箱

二、项目（课题）概况和绩效目标

主要研究内容和项目（课题）任务考核指标：

三、申报单位和项目负责人信用承诺

本单位和项目负责人信用承诺 ：

1.本申报表中所填写的各栏目内容真实、准确。

2.提供的项目申报资料真实可靠，项目投入符合合同进度要求。

3.本项目之前未获得市级相关部门立项资助。如项目已获市级立项资助的，提供相关情况说明。

4.本项目的知识产权或商业秘密明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权或商业秘密。

5.项目完成验收后及时提交验收相关材料一套给科技部门备案存档。

若发生与上述承诺相违背的事实，本单位和项目负责人愿接受包括但不限于取消项目资助资格，追回项目配套资金，取消一定期限科技计划项目申报资格，并承担相关法律责任。                                

申报单位（盖章）

项目负责人（签字）

年    月     日

四、区县（市）或归口管理部门审核、推荐意见

区县（市）科技局或归口管理部门审核、推荐意见：

负责人签字：（单位盖章）

年    月      日