□基本信息（必填项）

名　　称

(集团母公司需填写：集团名称：                    集团简称：               )

统一社会信用代码（设立登记不填写）

住　  所

       省（市/自治区）       市（地区/盟/自治州）       县（自治县/旗/自治旗/）          乡（民族乡/镇/街道）           村（路/社区）       号

_______________________________________________________________________

联系电话

邮政编码

□设立（仅限设立登记填写）

 法定代表人

姓   　 名

公司类型

□有限责任公司      □股份有限公司

□外资有限责任公司  □外资股份有限公司

注册资本

              万元         （币种： □人民币     □其他            ）

投资总额

（外资公司填写）

              万元（币种：          ）       折美元：           万元

设立方式

（股份公司填写）

□发起设立

□募集设立

营业期限/经营期限

□长期             □             年   

申领执照

□申领纸质执照  其中：副本     个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

经营范围

（根据《国民经济行业分类》、有关规定和公司章程填写）

(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

 □变更（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）

变更事项

原登记内容

变更后登记内容

注：变更事项包括名称、住所、法定代表人（姓名）、注册资本、公司类型、经营范围、营业期限/经营期限、有限责任公司股东（股东姓名或者名称）、股份有限公司发起人的姓名或者名称。

申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）

□备案（仅限备案登记填写）

事   项

□董事         □监事        □经理         □章程        □章程修正案  

□联络员                                □外国投资者法律文件送达接受人

清 算 组

(清算委员会)

成　  员

负 责 人

联系电话

□指定代表/委托代理人（必填项）

委托权限

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

移动电话

指定代表/委托代理人签字

（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）

全体股东签字或盖章（仅限内资、外资有限责任公司设立登记）：

董事会成员签字（仅限内资、外资股份有限公司设立登记）：

□申请人承诺（必填项）

本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。

法定代表人签字（限设立、变更及清算组备案以外的备案）：

清算组负责人签字（限清算组备案）：

公司盖章

                                       年     月     日