商标专用权质权登记申请书

　　质权人名称(中文)：

　　(英文)：

　　质权人地址：

　　法定代表人：

　　电话(含地区号)：

　　邮政编码：

　　代理机构名称：

　　出质人名称(中文)：

　　(英文)：

　　出质人地址：

　　法定代表人：

　　电话(含地区号)：

　　邮政编码：

　　代理机构名称：

　　出质商标注册号：

　　担保债权数额：

　　质权登记期限：             自                  至                    。

　　质权人章戳(签字)：                           出质人章戳(签字)：

　　代理机构章戳：                                代理机构章戳：

　　代理人签字：                                   代理人签字：

　　填写说明

　　1.办理商标专用权质权登记，适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写，不得修改格式。

　　2.商标专用权质权登记由质权人和出质人共同提出申请。

　　3.质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳(签字)处加盖的章戳(签字)应当与所附身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为自然人的，应当同时在姓名后面填写证明文件号码。

　　4.质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的，可以填写通讯地址。

　　5.国内质权人/出质人不需填写英文。

　　6.多个质权人的，在附页其他共同质权人处依次填写。

　　7.共有商标办理质权登记，出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上(可再加附页)。

　　8.委托代理机构申报的，应当填写代理机构名称并在“代理机构章戳/代理人签字”处由代理人签字并加盖代理机构章戳。未委托代理机构的，不需填写。

　　9.出质商标为多个的，商标注册号可另加附页填写。

　　10.质权人/出质人为法人或其他组织的，应当在“质权人/出质人章戳(签字)”处盖章。质权人/出质人为自然人的，应当在此处签字。所盖章戳或签字应当完整清晰。

　　商标专用权质权登记申请书

　　(附页)

　　其他共同质权人

　　1.名称(中文)：                                                                                         　(章戳/签字)

　　(英文)：

　　地址(中文)：

　　(英文)：

　　2.名称(中文)：                                                                                            (章戳/签字)

　　(英文)：

　　地址(中文)：

　　(英文)：

　　其他共同出质人

　　1.名称(中文)：                                                                                      　　(章戳/签字)

　　(英文)：

　　地址(中文)：

　　(英文)：

　　2.名称(中文)：                                                                                           (章戳/签字)

　　(英文)：

　　地址(中文)：

　　(英文)：